Dernières recherches sur le COVID-19 et le problème des aérosols dentaires

La dentisterie est classée dans la catégorie à très haut risque des professions liées à la production d’aérosols. Qu’est-ce que cela a à voir avec COVID-19? Beaucoup. Voici les dernières recherches.

Un nouveau coronavirus humain – désormais appelé coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère 2 (SRAS-CoV-2) – a émergé de Wuhan, en Chine, fin 2019 et provoque une pandémie. ^{1 Les} coronavirus sont des virus à ARN enveloppé qui affectent les animaux et les humains. ^{2 Les} particules de coronavirus varient de 60 à 140 nanomètres (0,06 à 0,14 micromètre), avec une moyenne de 0,125 micron, et ont des pointes distinctes de neuf à 12 nanomètres qui donnent l’apparence de «coronas» autour du soleil (figure 1). La mort cellulaire est observée 96 heures après l’inoculation sur les couches superficielles des cellules épithéliales des voies respiratoires humaines. ²

Actuellement, il existe six espèces de coronavirus qui causent des maladies humaines. Quatre d’entre eux – 229E, OC43, NL63 et HKU1 – entraînent souvent des symptômes du rhume. ³ Les deux autres souches – coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV) et coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV) – sont zoonotiques (proviennent d’animaux et se transmettent à l’homme), plus graves et parfois liées à une maladie mortelle . ⁴

Le SRAS-CoV-1 était l’agent causal des éclosions de syndrome respiratoire aigu sévère en 2002 et 2003 dans la province du Guangdong, en Chine. ⁵ Au cours de cette épidémie, environ 8 098 patients ont été touchés, avec 774 décès, entraînant un taux de mortalité de 9%. Ce taux était beaucoup plus élevé chez les personnes âgées, avec des taux de mortalité approchant 50% chez les personnes de plus de 60 ans. La transmission du SRAS-CoV-1 était relativement inefficace car elle ne se propageait que par contact direct avec des personnes infectées; une fois qu’un individu a présenté des symptômes, le virus s’est propagé. L’épidémie a été largement contenue car il a été facile d’identifier les individus capables de propager la maladie. Quelques cas d’événements de super-propagation se sont produits, des individus ayant une charge virale plus élevée et la capacité d’aérosoliser le virus ont pu infecter plusieurs personnes. En raison de la transmission relativement inefficace du SRAS-CoV-1,⁶

La stabilité de SARS-CoV-2 est similaire à SARS-CoV-1, avec une similitude génétique de 80%. Les deux virus se lient à la cellule humaine via la protéine spike (S) au récepteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2) pour y pénétrer, mais il existe quelques différences (figure 2). Premièrement, des charges virales plus élevées ont été détectées dans les voies nasales et les voies respiratoires supérieures des personnes infectées par le SRAS-CoV-2, ce qui signifie que la toux et les éternuements peuvent contenir des charges virales plus élevées que son prédécesseur. Deuxièmement, le potentiel des individus infectés par le SRAS-CoV-2 de se débarrasser et de transmettre le virus pendant qu’ils sont asymptomatiques est beaucoup plus élevé, et ceux qui sont aux stades latents de la maladie perdent souvent le virus à un taux plus élevé. ⁷ Troisièmement – et surtout – cette nouvelle souche virale s’est révélée beaucoup plus efficace pour parcourir des distances plus importantes et devenir aérosolisée.

Transmission de particules en aérosol

Les particules sont classées en fonction de leur taille: les particules grossières sont de 2,5 à 10 microns, les particules fines sont inférieures à 2,5 microns et les particules ultrafines sont inférieures à 0,1 micron. Le nez filtre généralement les particules d’air au-dessus de 10 microns. Si une particule est inférieure à 10 microns, elle peut pénétrer dans le système respiratoire. Si elle est inférieure à 2,5 microns, elle peut pénétrer dans les alvéoles. Une particule de moins de 0,1 micron, ou une particule ultra-fine comme le virus COVID-19, peut pénétrer dans la circulation sanguine et cibler des organes tels que le cœur et le cerveau. Le consensus scientifique actuel est que la plupart des transmissions via les sécrétions respiratoires se produisent sous la forme de grosses gouttelettes respiratoires plutôt que de petits aérosols. Les gouttelettes sont souvent suffisamment lourdes pour ne pas voyager très loin; au lieu de cela, ils tombent de l’air après avoir voyagé jusqu’à six pieds (figure 3).

Le problème survient lorsque des particules virales sont aérosolisées par une toux, un éternuement ou des soins dentaires. Dans ces cas, les particules peuvent potentiellement voyager sur des distances beaucoup plus grandes, avec des estimations jusqu’à 20 pieds, à partir d’une personne infectée, puis provoquer des infections secondaires ailleurs dans l’environnement. Ces noyaux de gouttelettes en aérosol peuvent rester dans une zone, en suspension dans l’air, même après le départ de la personne qui les a émis et peuvent ainsi infecter les agents de santé et contaminer les surfaces. Voici quelques exemples de la longévité de COVID-19 à divers endroits: ⁸

• Le virus est viable jusqu’à 72 heures après l’application sur des surfaces en plastique et en acier inoxydable.
  • Le virus est viable jusqu’à 24 heures sur des surfaces en carton.
  • Le virus est viable jusqu’à neuf heures sur des surfaces en cuivre.
  • Le virus est viable dans les aérosols en suspension jusqu’à trois heures.

Dosimétrie virale et considérations dentaires

Chaque fois qu’un nouveau virus émerge, il faut se demander s’il existe une réponse dose-dépendante entre le contact avec la charge virale et la gravité de la maladie. En d’autres termes, le nombre de particules virales qu’un patient rencontre initialement, ou des doses répétées, détermine-t-il la gravité des symptômes? Une étude a rapporté que les charges virales dans les écouvillons nasopharyngés d’un groupe de patients atteints de COVID-19 sévère étaient 60 fois plus élevées en moyenne que les charges virales observées chez les patients atteints d’une forme bénigne de la maladie. ⁹

Si tel est le cas, l’aérosolisation dentaire peut constituer une menace supplémentaire. Un patient dont les particules virales sont confinées dans la région nasopharyngée devient-il susceptible à une aspiration d’aérosol dans les poumons, entraînant une augmentation de la gravité de la maladie? Cette question a été inspirée et basée sur le travail de Bruce L Davidson, MD, MPH – un médecin pulmonaire et chercheur à Seattle, expert en transmission respiratoire de l’infection, ancien président de la National Tuberculosis Controllers Association, et membre du HHS Secretary’s Advisory Conseil pour l’élimination de la tuberculose, qui a étudié de manière approfondie les types de pneumonie ambitieux . ¹⁵Selon le Dr Davidson, « Cette possibilité très réelle peut être facilement diminuée en réduisant la charge virale du biofilm dans la bouche et le pharynx avec 1,5% de peroxyde pendant 60 secondes, réduisant ainsi la charge virale et désinfectant la gorge. Le peroxyde diminue la réplication du cornavirus par> 4 journaux. Ces types de contrôles de débridement sont souvent négligés.  » De plus, le Dr Davidson déclare que les filtres et les dispositifs couvrant le nez sont simples et efficaces. Bien sûr, des études contrôlées bien conçues sont nécessaires pour approfondir cette recherche et cette recommandation.

Aérosolisation dentaire

Les dentistes qui traitent les patients par aérosolisation courent un risque extrêmement dangereux de se faire inoculer eux-mêmes, leurs assistants dentaires, les autres membres du personnel du cabinet et la réinoculation des patients. La plupart des risques proviennent des éclaboussures et de la transmission des gouttelettes à la face médiane du dentiste et de l’assistant, ainsi que de la zone nasale du patient. ¹⁰ De plus, le traitement parodontal a une incidence beaucoup plus élevée de transmission de gouttelettes que le traitement prothétique. ¹¹ La transmission ultrasonique et sonique au cours des procédures non chirurgicales a eu l’incidence la plus élevée de transmission de particules, suivie du polissage à l’air, de la seringue air / eau et de l’aérosolisation à grande vitesse de la pièce à main. ¹²Une étude a révélé que l’instrumentation ultrasonique peut transmettre 100 000 microbes par pied cube avec une aérosolisation pouvant aller jusqu’à six pieds et, si un courant d’air inapproprié est présent, les microbes peuvent durer de 35 minutes à 17 heures. ¹³

En raison de ces dangers inhérents aux dentistes, aux membres de l’équipe et aux patients, la Loi sur la sécurité et la santé au travail (OSHA) vient de publier un nouveau rapport intitulé « Guide sur la préparation des lieux de travail pour COVID-19». ¹⁴  Ce document classe le risque professionnel comme très élevé, élevé, moyen et faible. Les professions impliquées dans la production d’aérosols entrent dans la catégorie des risques très élevés, selon l’OSHA.

Étant donné que la dentisterie est dans la catégorie à très haut risque, la section «Mettre en œuvre des contrôles en milieu de travail, des contrôles techniques» recommande que les cabinets dentaires installent des salles à pression négative ou des salles d’isolement pour les infections aéroportées pour les exploitations dans lesquelles des procédures impliquant des aérosols seront effectuées. De plus, les recommandations pour le dentiste et le personnel travaillant dans des zones de contact direct avec les aérosols comprennent le port des masques d’équipement de protection individuelle (EPI) suivants: «Les autres types de respirateurs acceptables comprennent: un R / P95, N / R / P99 ou N / Masque respiratoire filtrant R / P100; un respirateur en élastomère purificateur d’air (par exemple, demi-visage ou plein visage) avec des filtres ou des cartouches appropriés; respirateur à adduction d’air filtré (PAPR) avec filtre anti-particules à haute efficacité (HEPA); ou un respirateur à adduction d’air (SAR) fourni. »¹⁴

Conclusion

On peut s’attendre à ce que de nombreux changements dans les procédures de contrôle des infections et les armements dentaires associés surviennent dans le monde de la dentisterie post-COVID-19. L’ampleur et la gravité du changement seront dictées par des preuves et des recherches sur les pratiques les meilleures et les plus sûres. Avant de rendre obligatoire un changement qui impliquera un changement financier et architectural extrême du cabinet dentaire actuel, des recherches devraient être menées pour évaluer les pratiques, la méthodologie et les instruments actuellement disponibles qui peuvent atténuer / éviter le risque de transmission, tout en étant financièrement et pratiquement expéditif.

Références

1. Rapport de situation sur la maladie à coronavirus 2019 (COVID-2019) – 32. Organisation Mondiale de la Santé. 21 février 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200221-sitrep-32-covid-19.pdf
2. Zhu N, Zhang D, Wang W et al. Un nouveau coronavirus de patients atteints de pneumonie en Chine, 2019. N Engl J Med . 2020; 382 (8): 727-733. doi: 10.1056 / NEJMoa2001017
3. Su S, Wong G, Shi W et al. Épidémiologie, recombinaison génétique et pathogenèse des coronavirus. Tendances Microbiol . 2016; 24 (6): 490-502. doi: 10.1016 / j.tim.2016.03.003
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5. Drosten C, Günther S, Preiser W et al. Identification d’un nouveau coronavirus chez des patients atteints d’un syndrome respiratoire aigu sévère. N Engl J Med . 2003; 348 (20): 1967-1976. doi: 10.1056 / NEJMoa030747
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9. Verity R, Okell LC, Dorigatti I, et al.Estimations de la gravité de la maladie des coronavirus 2019: une analyse basée sur un modèle.Lancet Infect Dis . Publié en ligne le 30 mars 2020. doi: 10.1016 / S1473-3099 (20) 30243-7
10. Nejatidanesh F, Khosravi Z, Goroohi H, Badrian H, Savabi O. Risque de contamination de différentes zones du visage du dentiste pendant les cabinets dentaires.Int J Prev Med. 2013; 4 (5): 611-615.
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15. Davidson BL.Médecin: Comment réduire votre vulnérabilité au coronavirus – lorsque vous dormez.CNN. Mis à jour le 13 mars 2020. https://www.cnn.com/2020/03/12/opinions/coronavirus-vulnerability- while- sleeping- bruce- davidson/index.html